TJMT confirma cobertura de plano de saúde para dispositivo de insulina
O Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve decisão que obriga plano de saúde a fornecer sistema de infusão contínua de insulina. A cobertura é garantida quando há indicação clínica e o dispositivo é registrado na Anvisa, mesmo sem…
O instituto
A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve uma decisão que obriga um plano de saúde a fornecer um sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos a uma paciente com Diabetes Mellitus tipo 1. A análise judicial considerou a necessidade clínica do equipamento, comprovada por prescrição médica, e o registro do dispositivo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A discussão judicial girou em torno da aplicação do entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelecido no Tema Repetitivo 1316. Este tema define que equipamentos médicos, como o sistema de infusão contínua de insulina, são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando preenchidos os requisitos legais e de indicação clínica, afastando a possibilidade de exclusão por serem considerados medicamentos de uso domiciliar ou órteses.
O juízo de retratação, procedimento pelo qual o tribunal reanalisa uma decisão à luz de nova orientação de tribunal superior, foi negativo. Isso significa que a decisão original do TJMT, que determinou o fornecimento do equipamento, foi considerada compatível com o entendimento vinculante do STJ.
O que isso muda na prática
Para os beneficiários de planos de saúde com doenças crônicas como o diabetes tipo 1, a decisão reforça que dispositivos médicos indicados por profissionais de saúde, e que possuam registro nos órgãos competentes, devem ser cobertos pelas operadoras. Isso significa que, em casos onde tratamentos convencionais não são suficientes, e há uma prescrição médica fundamentada para o uso de um sistema de infusão contínua de insulina, o plano de saúde tem a obrigação de arcar com os custos do equipamento e dos insumos necessários.
A decisão também aborda a questão do parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). O TJMT entendeu que a ausência desse parecer não invalida o julgamento, especialmente quando há evidências científicas robustas e reconhecimento por tribunais superiores, além de uma justificativa para a não consulta ao NATJUS.
Repercussão
A decisão afeta diretamente os pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 que necessitam de tecnologias avançadas para o controle da doença. Ela garante que a indicação médica, aliada à comprovação da necessidade e ao registro do dispositivo na Anvisa, seja suficiente para assegurar a cobertura pelo plano de saúde, mesmo em situações onde o NATJUS não foi consultado.
Para as operadoras de planos de saúde, a decisão reforça a necessidade de avaliar caso a caso as indicações médicas e a natureza dos dispositivos solicitados, em conformidade com as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os entendimentos firmados pelos tribunais superiores.
Em outras palavras
Imagine que seu médico prescreve um aparelho tecnológico para tratar sua condição de saúde, e esse aparelho é aprovado pela Anvisa. Se o seu plano de saúde disser que não cobre porque não é um remédio comum, essa decisão diz que o plano está errado. Se o aparelho é um dispositivo médico necessário e indicado por um especialista, o plano tem que pagar, mesmo que o judiciário não tenha pedido a opinião de um órgão técnico especializado para confirmar a necessidade.
Uma curiosidade
O caso demonstra a importância do juízo de retratação, um mecanismo que permite aos tribunais reavaliar suas próprias decisões quando um tribunal superior estabelece um novo entendimento. No caso em questão, o TJMT confirmou sua decisão original, mostrando que ela já estava alinhada com a orientação do STJ, mesmo antes de esta ser formalmente consolidada no Tema Repetitivo 1316.
Perguntas objetivas
Meu plano de saúde é obrigado a cobrir um dispositivo de infusão de insulina?
Sim, se houver indicação clínica fundamentada por médico, o dispositivo for registrado na Anvisa e atender aos requisitos definidos judicialmente, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos.
O que acontece se o plano de saúde negar a cobertura?
Se o plano de saúde negar a cobertura de um dispositivo de infusão de insulina que atende aos critérios, o beneficiário pode buscar judicialmente o cumprimento dessa obrigação, como ocorreu no caso julgado pelo TJMT.
A falta de parecer do NATJUS impede a cobertura do dispositivo?
Não necessariamente. A decisão do TJMT indica que a ausência de parecer do NATJUS, por si só, não invalida o julgamento ou impede a cobertura, desde que existam evidências científicas reconhecidas e justificativa para a não consulta ao órgão técnico.
Este texto explica o tema para quem não é da área. Não é parecer e não substitui a análise de um advogado sobre o seu caso.