Plano deve reembolsar congelamento de óvulos antes da quimio
TJ/SP manteve, por unanimidade, condenação de operadora a reembolsar R$ 18.940,46 por congelamento de óvulos antes de quimioterapia, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) manteve, por unanimidade, a condenação de uma operadora de plano de saúde a reembolsar R$ 18.940,46 a uma paciente que realizou congelamento de óvulos antes de iniciar quimioterapia. A decisão, proferida pela 2ª turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau em sessão de julgamento, aplicou a Lei 14.454/2022 e o Código de Defesa do Consumidor para reconhecer que a negativa de cobertura foi abusiva. O efeito prático é que beneficiários na mesma situação podem pleitear o custeio ou a restituição do procedimento, mesmo sem previsão expressa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em resumo
- Quem é afetado: pacientes oncológicos em idade reprodutiva cujo tratamento pode causar infertilidade.
- O que muda: a ausência do procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura.
- O que fazer agora: guardar prescrição médica, notas fiscais e comprovantes de pagamento para eventual ação de reembolso.
- O que observar: a decisão é de segunda instância e cabe recurso a tribunais superiores.
O que a lei 14.454/2022 mudou na cobertura dos planos?
A lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica, e não uma lista taxativa. Isso significa que um procedimento não listado pode ser coberto se houver comprovação de eficácia científica e prescrição médica. No caso julgado, o relator, juiz Guilherme Santini Teodoro, aplicou o artigo 10, § 13, I, da Lei 9.656/98, que exige evidência científica para cobertura de procedimentos não incluídos no rol.
Para o paciente, a mudança é concreta: a operadora não pode mais negar cobertura apenas porque o procedimento não está na lista. É preciso que a negativa seja fundamentada em ausência de respaldo científico ou em outra razão legítima. O congelamento de óvulos antes da quimioterapia, no caso, foi reconhecido como medida de preservação da fertilidade integrada ao tratamento oncológico.
Como o STJ distingue reprodução assistida de preservação da fertilidade?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que a reprodução assistida para tratar infertilidade já instalada é diferente da preservação da fertilidade diante de efeitos adversos previsíveis de tratamento oncológico. O relator citou essa distinção ao analisar o recurso. No primeiro caso, a cobertura não é obrigatória; no segundo, a criopreservação é medida preventiva que integra o tratamento do câncer.
Essa diferença é decisiva para quem enfrenta diagnóstico de câncer e deseja preservar a capacidade reprodutiva. A negativa baseada na natureza reprodutiva do procedimento ignora que a finalidade, ali, é evitar a infertilidade causada pela quimioterapia, e não tratar uma infertilidade preexistente.
O que diz a nota técnica do NAT-JUS/SP?
A nota técnica 8.731/25, elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) de São Paulo, analisou a situação clínica da paciente e reconheceu a eficácia, a segurança e a necessidade da criopreservação como medida de preservação da fertilidade. O documento também apontou a urgência de sua realização antes do início da quimioterapia.
O relator considerou que a avaliação técnica demonstrou o preenchimento do requisito de eficácia científica previsto na lei. A operadora havia alegado que a nota técnica não tinha caráter vinculante, mas o colegiado entendeu que ela serve como elemento de convicção para demonstrar a adequação do procedimento.
Por que o reembolso foi integral?
A operadora sustentou que não havia comprovação suficiente dos valores pagos e pediu, subsidiariamente, a aplicação dos limites contratuais de reembolso. O colegiado afastou o argumento ao verificar que as notas fiscais apresentadas demonstravam a realização do procedimento e o desembolso de R$ 18.940,46.
Quanto ao pedido de limitação, o relator observou que a negativa administrativa foi fundamentada na ausência de cobertura legal, e não na superação de um limite contratual. Assim, reconhecida a abusividade da recusa, a restituição deveria ser integral. A decisão reforça que, quando a operadora nega cobertura sem justificativa legítima, o consumidor tem direito ao ressarcimento completo das despesas.
O que ainda está em aberto?
A decisão é de segunda instância e cabe recurso a tribunais superiores. A operadora pode levar o caso ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) ou ao Supremo Tribunal Federal (STF), dependendo do fundamento. Até que haja decisão definitiva, o entendimento do TJ/SP serve como precedente para casos semelhantes, mas não vincula outras turmas ou tribunais.
Além disso, a discussão sobre o rol da ANS e a cobertura de procedimentos não listados continua em curso em outras ações. O que se consolidou, até aqui, é que a negativa baseada apenas na ausência de previsão no rol não é suficiente para afastar o direito do consumidor quando há indicação médica e evidência científica.
Quem tem direito ao reembolso?
Tem direito o beneficiário de plano de saúde que realizou procedimento prescrito por médico para prevenir infertilidade decorrente de tratamento oncológico e teve a cobertura negada pela operadora. É necessário comprovar a prescrição, a realização do procedimento e o pagamento das despesas com notas fiscais. A ação pode ser ajuizada para obter o ressarcimento integral, como no caso julgado.
O que fazer se o plano negar a cobertura?
O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa da operadora. Em seguida, reunir prescrição médica, relatórios e notas fiscais. O consumidor pode buscar o Judiciário para pleitear a cobertura ou o reembolso, invocando a Lei 14.454/2022 e o Código de Defesa do Consumidor. A decisão do TJ/SP mostra que a ausência do procedimento no rol da ANS não é argumento suficiente para a negativa.
O que muda para quem já fez o procedimento?
Quem já realizou o congelamento de óvulos com recursos próprios e teve a cobertura negada pode ajuizar ação de reembolso. O prazo prescricional para ações de cobrança é de dez anos, conforme o Código Civil, mas é recomendável buscar orientação jurídica o quanto antes para preservar provas e documentos. A decisão do TJ/SP serve como precedente favorável.
O que observar nos próximos capítulos
A operadora ainda pode recorrer, e o caso pode chegar ao STJ. A definição sobre a extensão do rol da ANS e a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados segue em debate. Para o consumidor, a recomendação é documentar tudo e buscar seus direitos, já que a tendência das decisões tem sido favorável à cobertura quando há indicação médica e evidência científica.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a cobrir congelamento de óvulos antes da quimioterapia?
O TJ/SP entendeu que sim, com base na Lei 14.454/2022 e no Código de Defesa do Consumidor. A ausência do procedimento no rol da ANS não autoriza a negativa quando há prescrição médica e comprovação de eficácia científica. A decisão é de segunda instância e cabe recurso.
Qual lei garante o reembolso de procedimentos não listados no rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS é uma referência básica, não taxativa. Isso permite a cobertura de procedimentos não listados desde que comprovada a eficácia científica e haja prescrição médica, como no caso do congelamento de óvulos.
Como pedir o reembolso do congelamento de óvulos negado pelo plano?
O beneficiário deve reunir prescrição médica, notas fiscais e comprovantes de pagamento, além da negativa por escrito da operadora. Com esses documentos, pode ajuizar ação de reembolso, invocando a Lei 14.454/2022 e o CDC. A decisão do TJ/SP serve como precedente favorável.
O que é a nota técnica do NAT-JUS e qual sua validade?
A nota técnica do NAT-JUS é um documento elaborado por núcleo de apoio técnico do Judiciário para analisar questões de saúde. No caso, a nota 8.731/25 reconheceu a eficácia e a necessidade da criopreservação. O TJ/SP considerou que ela serve como elemento de convicção, mesmo sem caráter vinculante.
Este texto explica o tema para quem não é da área. Não é parecer e não substitui a análise de um advogado sobre o seu caso. Política editorial.
Fontes consultadas
Apuração da Redação Legisfera a partir dos materiais acima. O texto é original.